Formulaire de paiement des frais exigibles pour la reconnaissance d'une activité de formation continue Nom du fournisseur Nom de la personne-ressource Titre de l'activité Code de reconnaissance (à 5 chiffres) Frais exigibles Veuillez inscrire dans cette case le montant à payer pour votre demande de reconnaissance, comme mentionné dans le courriel qui vous a été transmis par la Chambre de la sécurité financière. Montant à payer (taxes incluses) $ Veuillez saisir un montant valide. Les frais de base sont obligatoires et non remboursables. Facturation J'autorise la Chambre de la sécurité financière à porter au compte de la carte de crédit indiquée ci-dessous, le montant de 0 $ représentant les frais exigibles (frais de base et si applicables, frais supplémentaires et taxes). Prénom Nom Nom d'entreprise Courriel Adresse Ville Province - Sélectionner -AlbertaColombie BritanniqueManitobaNew BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du nord-ouestNova ScotiaNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. Voir les modalités et conditions d'achat de service en ligne Laisser ce champ vide Taxe fédérale: 874370026 RT / Taxe provinciale: 1022135623 Paiement sécurisé par Moneris La CSF n’aura pas accès aux données de paiement saisies sur le formulaire de paiement en ligne.
